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申请单位 （章）
法定代表人 （章）
登记号
机构性质
申请日期 年 月 日
批准文号 字（ ） 第 号
中华人民共和国卫生部制
填 表 说 明
1、 此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。
2、 医疗机构代码 按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。
3、 附表2-2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、 附表2-2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、 附表2-2 服务对象 填写要求同4
6、 附表2-2 法定代表人 医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
7、 附表2-3 在科室设置情况表的口内用划“勾”方式填报。
8、 附表2-3 医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。
9、 附表2-4 在每项空格中填写相应项目的人数。
10、 附表2-4达式 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健专项技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。
11、 附表2-5 设备 医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准规定的医疗设备标准，逐项填写。
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机构名称 |
机构评审批准等级： 级 等 |
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登记号（医疗机构代码）
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所有制形式 （1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他
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隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他 ( ) |
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主管单位名称
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服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员 ( )
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机构地址
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电话 |
传真 |
邮政编码 |
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法
定
代
表
人 |
姓名 性别 男 女 |
主
要
负
责
人 |
姓名 性别 男 女 |
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出生年月 专业 |
出生年月 专业 |
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职务 职称 |
职务 职称 |
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最高学历 |
最高学历 |
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服务方式 社区母婴保健 门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他
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床位数 |
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备注 |
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医疗保健机构简况
医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 请在口内打勾
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代码 诊疗科目 备注 |
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口01 妇女保健科
口01．01 青春期保健
口01．02 围产期保健
口01．03 更年期保健
口01．04。 妇女心理行为
口01．05 妇女营养
口01．06 女职工职业保健
口01．07 其他
口02 儿童保健科
口02．01 集体儿童保健
口02．02 儿童生长发育
口02．03 儿童营养
口02．04 儿童心理行为
口02．05 儿童五官保健
口02．06 儿童康复
口02．07 其他
口03 婚检专科
口03．01 男性婚检
口03．02 女性婚检
口04 妇产科
口04．01 妇科
口04．02 产科
口04．03 计划生育
口04．04 内分泌
口04．05 生殖健康
口04．06 其他
口05 儿科
口05．01 新生儿急救
口05．02 小儿传染病
口05．03 小儿消化
口05．04 小儿呼吸
口05．05 小儿心脏病
口05．06 小儿肾病
口05．07 小儿血液病
口05．08 小儿神经病学
口05．09 小儿内分泌
口05．10 小儿遗传病
口05．11 小儿免疫
口05．12 小儿营养不良性疾病防治
口05．13 其他
口06 内科
口07 外科
口08 眼科
口09 耳鼻咽喉科
口10 口腔科
口11 皮肤科
口12 精神科
口13 传染科
口14 麻醉科（手术室）
口15 医学检验科
口15．01 常规检验
口15．02 生化检验
口15．03 内分泌检验
口15．04 临床免疫
口15．05 遗传检验：细胞检验 分子检验
口15．06 其他
口16 病理科
口17 医学影像科
口17．01 X线诊断专业
口17．02 超声诊断专业
口17．03 超声诊断专业
口17．04 脑电及脑血流图诊断专业
口17．05 神经肌肉电图专业
口17．06 其他
口18 中医科
口19 其他 |
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