姓  名

性  别

出  生

年  月

民  族

所学系、

专 业

医  学

学  历

取得医学

学历时间

身份证

号  码

家庭地址及

邮政编码

申请级别

申请类别

试用机构名

称、地址、邮

编及登记号

试用时间

（年、月、日）

试用期

岗位类别

试用期

岗位专业

试用期间工作

的基本情况

试用期满一年

的考核情况

试用机构法人                                  试用机构公章

（负责人）签名：                               年  月  日

备  注